SECCIÓN 1: HECHOS RÁPIDOS
Hechos Rápidos: El Fenómeno de la ‘Facturación por Comensal’
| Tipo de Carga | Qué Cubre |
|---|---|
| Cargo Profesional (Pro-Fee) | El tiempo, la experiencia y los servicios directos del médico (Generalmente facturado en un formulario HCFA-1500). |
| Cargo de Instalación | El costo de operación del edificio, el equipo, las enfermeras y la electricidad (Facturado en un formulario UB-04). |
| Facturación Basada en Proveedores | Cuando un hospital adquiere una clínica privada y legalmente comienza a facturar tarifas de instalación hospitalarias para visitas de consulta regular. |
La Sorpresa del ‘Doble Pase’
Una de las aspectos más confusos del sistema de atención médica de EE. UU. es recibir múltiples facturas por una sola visita. Vas a un consultorio, te atiende un médico durante 15 minutos, y semanas después, dos facturas separadas llegan por correo. Esto no necesariamente es un error; se trata de la práctica de dividir las cargas en unCargo Profesionaly unCargo de InstalaciónSin embargo, aunque legal, esta práctica se abusa frecuentemente, resultando en costos de bolsillo fuera de lo esperado y masivos para los pacientes.
Escenario Clínico Typical: La Consulta de $1,000
Presentación:Un paciente visita a un cardiólogo para una revisión rutinaria. El consultorio se encuentra en un edificio de oficinas estándar, pero el edificio es propiedad del sistema hospitalario local.
Las Facturas:El paciente recibe una factura de “Cardiología de Juan Pérez” por $250 (Cargo Profesional). Una semana después, llega una segunda factura del “Sistema Hospitalario de la Ciudad” por $850 (Cargo de la Instalación).
La Trampa:Ya que el consultorio es técnicamente un departamento de atención ambulatoria del hospital (HOPD), están autorizados a cobrar “Facturación Basada en Proveedores”. El paciente paga $1,100 por una visita que habría costado $250 en un consultorio médico independiente.
Cómo Decodificar las Dos Facturas
Para auditar estas tarifas, debes solicitar unaFactura Detalladapara ambas facturas.(Véase también:Cómo Solicitar una Factura Detallada). Una vez que las tengas, busca los siguientes códigos para asegurarte de que no estás siendo cobrado dos veces.
1. Identificación de la Honorario Profesional (Códigos CPT)
La factura del médico debe utilizar códigos CPT de 5 dígitos.CPT (Terminología Procedimental Actual)estos códigos describen el trabajo intelectual realizado. Por ejemplo, el código CPT 99213 representa una visita al consultorio de nivel medio. Verifique estos códigos cuidadosamente para asegurarse de que el médico no esté realizandoCodificación exagerada. (Vea también:Cómo Detectar Upcoding)).
2. Identificación de la Tarifa de la Instalación (Códigos de Ingreso)
La factura del hospital utilizará códigos de ingreso de 3 o 4 dígitos.Códigos de Ingresos(por ejemplo, Códigos de Revisión 0510 para Clínica y 0450 para Urgencias). Las tarifas de la instalación están diseñadas para cubrir el alto costo operativo de las salas de urgencias y quirófanos. Sin embargo, las redes hospitalarias mayores cada vez aplican estas tarifas a consultas ambulatorias rutinarias simplemente porque poseen el edificio.
Pasos Accionables: Lucha contra Tarifas de Instalación Desleales
Aunque las tarifas de instalación son notoriousmente difíciles de luchar porque están legalmente permitidas en muchos estados, aún tienes poder:
- Verificar la Falta de Discusión:En varios estados (por ejemplo, Washington, Connecticut), los hospitales están obligados por ley a informarte explícitamenteantesde tu cita que serás objeto de una tarifa de instalación. Si no recibiste esta notificación escrita, puedes disputar la tarifa.
- Asegurarse de que sea de Red de Salud:A veces, la instalación hospitalaria está dentro de la red de salud, pero el médico específico (tarifa profesional) está fuera de ella, o viceversa. Si esto ocurre en una instalación de red de salud, podrías estar protegido por elActo Sin Sorpresas.
- Negociar la Cuota de Instalación:Las cuotas de instalación tienen el mayor margen de ganancia de cualquier cargo médico. A menudo son los cargos más fáciles de negociar si no tiene seguro o está pagando de su bolsillo. Ofrezca pagar en su totalidad la cuota profesional a cambio de eliminar o reducir drásticamente la cuota de instalación.(También véase:Cómo Negociar las Facturas Hospitalarias).
Si su seguro denegó la parte de la cuota de instalación, dejándolo con el saldo, utilice nuestroGenerador de Cartas de Apelación de IApara solicitar una revisión del reclamo.
Preguntas Frecuentes
¿Están cubiertos los cargos de instalación por el seguro de salud?
Normalmente, sí, pero a menudo están sujetos a su deducible. Esto significa que si aún no ha cumplido con su deducible anual, será responsable de pagar la cuota de instalación inflada en efectivo, lo que es por eso causan tanta sorpresa financiera.
¿Cómo puedo evitar pagar tarifas por instalaciones en el futuro?
Antes de programar una cita, pregúntale explícitamente al mostrador de citas: “¿Este consultorio es una clínica independiente o se considera un departamento de atención ambulatoria de un hospital? ¿Seré facturado por una tarifa por instalaciones separada?” Si la respuesta es afirmativa, busca un consultorio independiente y de propiedad privada para el cuidado rutinario.