セクション1: QUICK FACTS
QUICK FACTS: 請求書の言語
| コードタイプ | 何を教えてくれるか |
|---|---|
| CPT コード | 手順:何を教えてくれるか詳細サービスが提供されました（例：手術、X線検査、外来受診）。 |
| ICD-10コード | 診断:これはなぜサービスが提供されたことを示します（例：高血圧、骨折）。 |
| アップコーディング | より高い金額のサービスを実施していないのに、より高価なサービスのコードを使用する違法な行為。 |
| アンバーリング | 手順の各部分を個別に請求する代わりに、一括りのコードを使用することなくそれぞれを個別に請求すること。 |
請求書を検証：「秘密の言葉」を翻訳
病院の請求書は読みづらいように意図的に作られています。5桁のCPT（現在の手順用語）コードを使用することで、病院は実際には何を請求しているのかを隠すことができます。これらのコードをクロスリファレンスせずに確認しないと、「複雑な」ケアを受けていたとしても「基本的な」相談を受けただけである可能性があります。患者としての法的権利としてこれらのコードを検証することは、医療過剰請求を防ぐ最も直接的な方法です。CPT（現在の手順用語）「レベル5」の罠：一般的なアップコーディングシナリオ
最も頻繁に起こるアップコーディングは、緊急室での診療や外来訪問時に発生します。
「レベル5」の罠：一般的なアップコーディングシナリオ
最も頻繁に起こるアップコーディングは、緊急室での診療や外来訪問時に発生します。評価と管理コード.
臨床シナリオ:患者は軽微な切り傷があり、単純な băng帯が必要でERに来院しました。訪問は15分間でした。診断テストは発注されませんでした。
請求書:病院はCPT 99285(緊急室訪問 – 高度な重症/複雑な決定的判断)
です。15分の軽微な訪問はCPT 99282. この2つのコード間の価格差は1,500ドル以上になることもあります。これはアップコーディング.
アップコーディングと誤りの特定方法
医療費を確認するための3ステップの審査プロトコルに従ってください：
1. 対象疾患（ICD-10）と処置（CPT）を一致させる
あなたの被保険者負担金明細書 (EOB). (参照:EOBの読み方). ICD-10の診断がCPTコードの正当性を裏付けるか確認します。例えば、診断が単純な頭痛（R51.9）であるのに、複雑な神経外科手術コードが請求されている場合、大きな誤りを見つけたことになります。
2. 「未分割」料金の検索
医療保険では、「バンドル」が一般的な手術に対して存在します。手術を受けた場合、手術CPTコードは通常、切開、手術、閉鎖を含んでいます。病院が「縫合」や「麻酔前準備」（未分割）を別途請求した場合、二重に料金を請求している可能性があります。
3. オンラインCPT検索ツールの使用
あなたが手に入れた明細請求書, CPTコードを検索エンジンに入力するか、AMAのCPT照査ツールを使用してください。公式のコードの説明と実際に受けた治療を比較してください。コードが「対面時間60分」を意味しているのに医師はあなたと5分しかいなかった場合、交渉の余地があります。
誤りを見つけたときの対処法
「請求部門」に電話して単に請求額が高いと言わないでください。学んだ専門用語を使用してください。彼らに言いましょう：
- 「私の請求書には’},E/Mコードの誤りがあります。
- 「私はCPT 99285で請求されたが、臨床記録に基づいてこの訪問は99282の基準を満たしていない」と
- このアカウントについて形式的なコーディングレビューを依頼します。
保険会社が診療コードが一致していないとして請求を拒否した場合、当社のAI上申書作成ツールを使用して技術的な反論を起草することができます。
よくある質問
アップコーディングは違法ですか？
はい。アップコーディングは医療費詐欺の一種と見なされます。多くの病院は「事務的な誤り」だと主張しますが、継続的なアップコーディングは機関に対して大きな連邦罰金を招く可能性があります。患者は常にその挑戦を intimidated されないようにすべきです。
医師がコードが示すよりも時間が短かったことを証明する方法はありますか？
その訪問の医療記録を請求します。“臨床記録”や“進行記録”には、訪問の時間帯や複雑さの要約が通常含まれています。記録が高レベルのコードをサポートしていない場合、請求書は調整が必要です。